Narkoseinduktion – Kreislauf mitdenken!
How to Propofol?
Deine Saalliste liegt gut in der Zeit. Für den Nachmittag wird noch ein weiterer Patient angekündigt:
Ein 84-jähriger Mann ist zu Hause gestürzt und hat sich eine pertrochantäre Femurfraktur zugezogen. Geplant ist die Versorgung mit einem Gamma-Nagel. Der Patient ist am Rollator mobil; längere Strecken gehe er schon lange nicht mehr.
Bekannt sind eine 2-Gefäß-KHK mit Zustand nach NSTEMI vor vier Jahren, ein arterieller Hypertonus, eine chronische Niereninsuffizienz sowie eine Mitral- und Trikuspidalinsuffizienz ersten Grades. Aktuell bestehen keine Unterschenkelödeme, auskultatorisch ergeben sich keine weiteren Auffälligkeiten. Eine aktuelle Echokardiographie liegt nicht vor.
Eine Spinalanästhesie lehnt der Patient ab.
Wie beeinflusst dieser Patient deine Propofoldosierung und deine Vorbereitung auf mögliche Kreislaufveränderungen während der Einleitung?
Ich würde bei ihm mit einem erhöhten Risiko für eine ausgeprägte Hypotonie rechnen und mich entsprechend vorbereiten. Dabei geht es mir vor allem darum, den Blutdruckabfall möglichst zu vermeiden.
Im Folgenden konzentriere ich mich auf Propofol und die begleitende Kreislaufunterstützung. Beides ist Teil einer vollständigen anästhesiologischen Beurteilung und Einleitungsplanung.
Warum ist Hypotonie ein Problem?
Intraoperative Hypotonie ist mit akuter Nierenschädigung, myokardialer Schädigung und erhöhter Mortalität assoziiert. Dabei sind sowohl die Tiefe als auch die Dauer des Blutdruckabfalls relevant. Die zugrunde liegenden Daten stammen überwiegend aus Beobachtungsstudien; sie beweisen nicht für jeden einzelnen Zusammenhang eine direkte Kausalität. Zusammenhänge mit Delir und postoperativen kognitiven Beeinträchtigungen werden ebenfalls diskutiert, die Evidenz ist hier jedoch weniger eindeutig. [1]
Für unseren Patienten ist das besonders relevant: Herz und Nieren sind bereits vorgeschädigt. Für mich gehört die Planung der Kreislaufstabilität deshalb zur Vorbereitung der Einleitung.
Warum kann Propofol den Blutdruck senken?
Mehrere Mechanismen können zusammenwirken:
Abnahme des peripheren Gefäßwiderstands: Propofol vermindert unter anderem den Sympathikotonus und begünstigt eine arterielle Vasodilatation.
Abnahme der Vorlast: Durch venöse Vasodilatation können venöser Rückstrom und kardiale Vorlast sinken. Dadurch kann auch das Schlagvolumen abnehmen.
Abgeschwächte Gegenregulation: Propofol kann die baroreflexvermittelte Reaktion auf einen Blutdruckabfall abschwächen. Eine deutliche kompensatorische Tachykardie muss deshalb nicht auftreten.
Direkte myokardiale Wirkung: Propofol kann zusätzlich die Kontraktilität vermindern. Wie stark dieser Effekt zur Hypotonie beiträgt, hängt von der jeweiligen Situation ab. [2, 3]
Die einzelnen Mechanismen sind nicht bei jedem Patienten gleich ausgeprägt. So fand eine Untersuchung zur Einleitung mit Sufentanil, Propofol und Rocuronium vor allem eine Abnahme des Gefäßwiderstands bei erhaltenem Schlagvolumenindex. Daraus lässt sich jedoch keine allgemeine Entwarnung für schwer herzkranke Patient ableiten: Menschen mit Herzinsuffizienz ab NYHA II waren ausgeschlossen. [2]
How to Propofol?
Eine Zahl wie „2 mg/kg KG zur Einleitung“ kann eine grobe Orientierung geben. Sie beantwortet aber noch nicht, wie viel Propofol dieser konkrete Patient benötigt und wie ich es verabreiche.
Die Fachinformation von Propofol-Lipuro 10 mg/ml beschreibt eine Titration nach klinischer Wirkung. Bei Erwachsenen bis 55 Jahre wird eine übliche Gesamtdosis von 1,5–2,5 mg/kg KG genannt, verabreicht mit etwa 20–40 mg alle zehn Sekunden bis zu klinischen Zeichen der Allgemeinanästhesie.
Bei älteren Patient sowie bei ASA III und IV, insbesondere bei kardialer Vorschädigung, ist ein geringerer Bedarf zu berücksichtigen. Die Gesamtdosis kann auf 1 mg/kg KG reduziert werden; die Verabreichung soll langsamer erfolgen, beispielsweise mit etwa 20 mg alle zehn Sekunden. [4]
Die Kernaussage lautet: Die Dosierung muss zum Patienten passen und nach Wirkung titriert werden.
Bei ausgewählten älteren oder kreislaufgefährdeten Patient verwende ich persönlich häufig Gesamtdosen im Bereich von 0,5–1 mg/kg KG. Das ist eine Beschreibung meiner Praxis und keine feste Zieldosis. Der tatsächliche Bedarf hängt unter anderem vom Allgemeinzustand, der Begleitmedikation und insbesondere vom verwendeten Opioid und dessen Dosierung ab.
Zur Titration gehört, die Wirkung einer Teilgabe zu beurteilen, bevor ich nachdosiere. Kreislaufzustand und Herzzeitvolumen beeinflussen die Anflutung und die frühen Medikamentenkonzentrationen. Gerade bei eingeschränkter Pumpfunktion oder Hypovolämie lässt sich der Wirkungseintritt deshalb nicht zuverlässig nach einem starren Zeitplan vorhersagen.
Ich achte auf den Verlust der Reaktion auf Ansprache und weitere klinische Zeichen des Hypnosebeginns. Gleichzeitig beobachte ich Atmung und Kreislauf. Das ist der erste Beurteilungsschritt; für Atemwegsmanipulation und den weiteren Verlauf muss eine ausreichende Anästhesietiefe gewährleistet bleiben.
Weniger Propofol ist kein Selbstzweck. Entscheidend ist eine ausreichende Hypnose bei möglichst stabilen Kreislaufverhältnissen.
Jüngere und gesündere Patient benötigen häufig mehr Propofol. Auch bei ihnen bleiben die individuelle Titration und das Vermeiden einer relevanten Hypotonie meine Ziele.
Vasopressoren vorausschauend einsetzen
Vasopressoren gehören für mich bei Patient mit hohem Hypotonierisiko zur Vorbereitung der Einleitung. Bei ausgewählten gefährdeten Patienten lasse ich Noradrenalin bereits vor der Induktion anlaufen. Dabei beurteile ich die Wirkung anhand des Ausgangsblutdrucks und eines individuell festgelegten Zielbereichs.
Bei einer RSI mit hohem Risiko für eine einleitungsbedingte Hypotonie setze ich in meiner Praxis gegebenenfalls zusätzlich einen Noradrenalinbolus ein, um den erwarteten Abfall des peripheren Gefäßwiderstands abzufangen. Diese Entscheidung hängt vom aktuellen Kreislaufzustand und von der Wirkung einer bereits laufenden Infusion ab. Sie ist kein automatischer Bestandteil jeder RSI.
Dieses Vorgehen beschreibt meine persönliche Praxis bei ausgewählten Risikokonstellationen. Für die konkrete Anwendung sind die verwendete Zubereitung, der Applikationsweg, die Fachinformation und lokale Standards zu berücksichtigen. Eine Bolusgabe beziehungsweise prophylaktische Anwendung kann außerhalb der Zulassung des jeweiligen Präparats liegen. [5]
Zurück zu unserem Patienten
Bevor ich die Medikamente gebe, möchte ich insbesondere den aktuellen Blutdruck, die Herzfrequenz, die Dauermedikation sowie Hinweise auf Volumenmangel oder eine kardiale Verschlechterung kennen. Auch die vorhandenen präoperativen Befunde müssen in die Planung einfließen.
Ich entscheide außerdem vor der Einleitung, welches Monitoring ich benötige. Wenn ich aufgrund des Gesamtrisikos eine arterielle Blutdruckmessung für erforderlich halte, sollte sie möglichst schon die Einleitungsphase erfassen. Kontinuierliches arterielles Monitoring kann helfen, Hypotonien während der Induktion zu reduzieren. [1]
Für die Propofolgabe bedeutet das: einen geringeren Bedarf erwarten, vorsichtig nach Wirkung titrieren und die erreichte Hypnose ebenso aufmerksam beurteilen wie die Kreislaufreaktion. Noradrenalin würde ich vorbereitet haben und anhand der Ausgangslage entscheiden, ob ich die Infusion bereits vor der Induktion beginne.
Mein Ziel ist, diesen Patienten ausreichend tief zu anästhesieren und seinen Kreislauf dabei vorausschauend zu unterstützen. Die entscheidende Arbeit beginnt vor der ersten Spritze.
