Evaluation des Volumenstatus Teil 1 - Passive Leg Raise Test (PLR)

Kommen wir mal zum wahrscheinlich simpelsten Test, ob der Patient von einer Volumengabe profitieren könnte, dem Passive Leg Raise Test (PLR).

Der Vorteil des PLR ist, dass er am wachen und spontan atmenden Patienten verwendet werden kann. Damit hat er fast ein Alleinstellungsmerkmal unter den dynamischen Vorlasttests. Ein weiterer Vorteil ist, dass wir uns beim PLR einem Volumen bedienen, dass sich ohnehin schon im Körper des Patienten befindet. Mit dem passiven Anheben der Beine werden ca. 250-300ml Blutvolumen mobilisiert. Ist der Patient nicht volumenreagibel verteilt sich das mobilisierte Blutvolumen nach Ende des Tests wieder um und wir haben den Patienten nicht mit zusätzlicher Flüssigkeit überladen. Zudem kann der PLR auch bei Vorhofflimmern angewandt werden.

Voraussetzung für den PLR ist, dass der Patient auf dem Rücken liegt, in ca. 45° Oberkörperhochlagerung und am besten auf einem Bett, welches man mit erhöhtem Kopfteil so bewegen kann, dass der gesamte Körper gekippt wird. Eine invasive Blutdruckmessung oder eine Messung des Cardiac Output (CO) mittels Echokardiographie oder auch kalibrierten oder unkalibrierter HZV-Messung können am spontan atmenden Patienten durchgeführt werden. Bei rein kontrolliert beatmeten Patient*innen, im Sinusrhythmus, können auch PPV oder SVV allein genutzt werden.

Im Allgemeinen liegen die Cut-Offs für einen positiven Test, je nach Verfahren, bei ca. 13% Steigerung des HZV bzw. Verringerung der PPV/SVV unter 13% (oder um mehr als 10%). Hier muss man der Ehrlichkeit halber sagen, dass jedes Messverfahren unterschiedliche Cut-Off-Werte hat, genauso wie entsprechende unterschiedliche Sensivitäten und Spezifitäten. Man muss folglich auch den PLR immer im klinischen Kontext sehen. Zudem kann man sich auch zusätzlichen Untersuchungen bedienen. Ich nutze bspw. die Lungensonographie und den VEXUS-Score zusätzlich. Eine “klinische” Abschätzung allein hat sich allerdings als nicht ausreichend zuverlässig erwiesen.

Eine wichtige Sache sei noch erwähnt: Der PLR ist am sensitivsten und spezifischsten, wenn man den Cardiac Output misst. In den meisten Studien passierte das über einen Pulmonaliskatheter oder via die Echokardiographie. Vorsicht ist also auch hier geboten, wenn andere vermeintliche Surrogat Parameter genutzt werden - sprich, wie schon erwähnt, den klinischen Kontext und ggf. weitere Verfahren würdigen.

Testablauf:
Der Patient liegt in 45° Oberkörperhochlage auf einer Liege/Bett. Nun werden Ausgangswerte abgelesen/gemessen (SVV, PPV, CO, LVOT-VTI, was immer Ihr nehmt). Jetzt wird der gesamte Patient so gekippt, dass der Oberkörper flach liegt, die Beine aber nun 45° angehoben sind. Im Anschluss erfolgt die die Beobachtung der Veränderung unseres gewählten Ausgangsparameters mit samt der klinischen Interpretation.

In diesem Artikel findet ihr u.a. eine kurze Zusammenfassung über den PLR auf Deutsch https://leitlinien.dgk.org/files/2016_Empfehlung_Hämodynamisches_Monitoring_Neu.pdf

Eine Zusammenfassung von Life in the fast Lane: https://litfl.com/passive-leg-raise/

Ein systematisches Review mit Metaanalyse findet Ihr hier:
https://link.springer.com/article/10.1007/s00134-015-4134-1