Evaluation des Volumenstatus – Teil 1: Passive Leg Raising (PLR)
Kommen wir zu einem praktischen Test, mit dem wir prüfen können, ob das Herzzeitvolumen eines Patienten durch eine Volumengabe wahrscheinlich steigen würde: dem Passive Leg Raising Test (PLR).
Diese Unterscheidung ist wichtig: Volumenreagibilität bedeutet nicht automatisch, dass der Patient Flüssigkeit benötigt oder davon klinisch profitiert. Der PLR beantwortet eine Teilfrage unserer Kreislaufbeurteilung. Ob wir tatsächlich Volumen geben sollten, hängt zusätzlich von der Perfusion und möglichen negativen Folgen weiterer Flüssigkeit ab. Selbst Volumenreagibilität und venöse Stauung können gleichzeitig vorliegen. Muñoz et al., 2024
Was passiert beim PLR?
Durch den Lagerungswechsel werden ungefähr 300 ml körpereigenes Blut in Richtung des Herzens mobilisiert. Dafür werden die Beine angehoben und gleichzeitig der Oberkörper abgesenkt. So nutzen wir neben dem venösen Blut der Beine auch das splanchnische Reservoir.
Der Vorteil: Wir führen keine zusätzliche Flüssigkeit zu. Nach Rückkehr in die Ausgangsposition ist der Effekt rasch reversibel – unabhängig davon, ob der Test positiv oder negativ ausfällt.
Außerdem lässt sich der PLR auch bei Spontanatmung und bei Arrhythmien wie Vorhofflimmern einsetzen. Das macht ihn besonders hilfreich, wenn atemabhängige Parameter wie PPV oder SVV nicht zuverlässig anwendbar sind. Monnet & Teboul, 2015
Was müssen wir messen?
Das Lagerungsmanöver ist einfach. Die Herausforderung ist, seine Wirkung zuverlässig zu erfassen.
Am besten belegt ist die Auswertung anhand der Veränderung des Herzzeitvolumens (HZV; englisch Cardiac Output, CO). In einer Metaanalyse erreichte der so ausgewertete PLR eine Sensitivität von etwa 85 % und eine Spezifität von etwa 91 %. Bei alleiniger Auswertung des arteriellen Pulsdrucks lag die Sensitivität dagegen nur bei etwa 56 %. Ein ausbleibender Pulsdruckanstieg schließt Volumenreagibilität also nicht zuverlässig aus. Monnet et al., 2016
Geeignet sind Verfahren, die kurzfristige Veränderungen erfassen können, beispielsweise Echokardiographie oder eine geeignete kontinuierliche Pulskonturanalyse. Eine invasive Blutdruckmessung allein ist damit nicht gleichzusetzen. Monnet & Teboul, 2015
Wann ist der Test positiv?
Als Orientierung gilt ein Anstieg des HZV um etwa 10 %. Die genaue Schwelle hängt allerdings von Messverfahren und Untersuchungsprotokoll ab. Gerade grenznahe Veränderungen müssen unter Berücksichtigung der Messgenauigkeit interpretiert werden. Monnet et al., 2016
PPV und SVV würde ich davon getrennt betrachten: Ihre üblichen Grenzwerte zur Vorhersage einer Volumenreagibilität sind keine allgemeinen PLR-Kriterien. Zudem gelten für ihre Anwendung eigene Voraussetzungen und Einschränkungen. DGK-Empfehlung, 2016
So läuft der Test ab
Ausgangswert erfassen: Der Patient liegt mit etwa 45° angehobenem Oberkörper im Bett.
Passiv umlagern: Über die Bettverstellung wird der Oberkörper flach gelagert, während die Beine etwa 45° angehoben werden.
Unmittelbar messen: Die maximale Veränderung erfassen, typischerweise innerhalb der ersten Minute. Der Effekt ist vorübergehend.
Zurücklagern und kontrollieren: Prüfen, ob sich der Messwert wieder dem Ausgangswert nähert.
Schmerzen, Husten und aktive Muskelarbeit können das Ergebnis verfälschen. Deshalb sollte der Patient das Manöver möglichst entspannt mitmachen können. Monnet & Teboul, 2015
Eine wichtige Einschränkung: Bei intraabdomineller Hypertension kann der PLR falsch negativ ausfallen. Beurton et al., 2019
Was mache ich mit dem Ergebnis?
Ein positiver PLR macht einen HZV-Anstieg durch Flüssigkeitsgabe wahrscheinlich. Die Entscheidung zur Volumengabe ist damit noch nicht getroffen.
Ich nutze in meiner Praxis ergänzend die Lungensonographie und den VExUS-Score, um nach pulmonalen beziehungsweise venösen Stauungszeichen zu suchen. Das ist meine persönliche Vorgehensweise zur zusätzlichen Einordnung. Diese Untersuchungen beantworten eine andere Frage als der PLR: Hinweise auf Stauung können auch bei einem volumenreagiblen Patienten bestehen. Muñoz et al., 2024
Für mich gehören deshalb drei Fragen zusammen: Besteht eine behandlungsbedürftige Minderperfusion? Ist eine Steigerung des HZV durch Flüssigkeit wahrscheinlich? Und welche Befunde sprechen dafür, dass zusätzliche Flüssigkeit schaden könnte?
Der PLR ist ein reversibler Vorlasttest. Seine Stärke liegt in der Verbindung aus korrekter Durchführung, geeigneter Messung und einer begründeten klinischen Entscheidung.
In diesem Artikel findet ihr u.a. eine kurze Zusammenfassung über den PLR auf Deutsch https://leitlinien.dgk.org/files/2016_Empfehlung_Hämodynamisches_Monitoring_Neu.pdf
Eine Zusammenfassung von Life in the fast Lane: https://litfl.com/passive-leg-raise/
Ein systematisches Review mit Metaanalyse findet Ihr hier:
https://link.springer.com/article/10.1007/s00134-015-4134-1
